Het boek

Uitzonderingen daargelaten is diagnostiek geen doel op zich, het is onderdeel van de totale hulpverleningscyclus. Diagnostiek is een eerste stap in het veranderproces van de cliënt. Je verricht diagnostiek om je cliënt te helpen om in beweging te komen, zelfs al betekent die beweging niets meer dan anders kijken naar haar of zijn situatie. Het is meestal niet de cliënt zelf die om een diagnose vraagt, de cliënt wil haar of zijn probleem opgelost hebben. Maar om een oplossing te kunnen realiseren, moeten jij en je cliënt eerst weten wat er aan de hand is.

Het diagnostisch proces heeft een duidelijk startpunt (de aanmelding) en een duidelijk eindpunt (de diagnose met een bijbehorend plan van aanpak). Alle stappen in het proces daartussen zijn niet volgordelijk, maar beïnvloeden elkaar en wisselen elkaar continu af. Informatie-inwinning en onderzoek op basis van interactie zijn eerder chaotische processen waarvan de onderdelen in theorie scheidbaar zijn, maar in praktijk een verweven geheel zijn.

Je kunt het diagnostisch proces daarom beter zien als bestaande uit denkstappen met als onderliggende vragen: Hoe denk ik? Hoe trek ik conclusies? Hoe kan ik mijn denkproces doorgronden om tot betere conclusies te komen? Hoe zeker kan ik zijn dat ik de plank niet missla? Hoe vergroot ik de kans dat ik het bij het juiste eind heb? Elke stap vergt een andere manier van denken: het stellen en toetsen van een verklarende hypothese (verbanden leggen, verklaren) doe je volgens een andere denkwijze dan het vaststellen van de hulpvragen van de cliënt (ordenen, destilleren) of het toetsen van een onderkennende hypothese (groeperen, verbanden leggen, onderkennen).

Deel I De context van het diagnostisch proces

Diagnostiek verrichten is samenwerken

Net als in de andere stappen van het hulpverleningsproces heb je ook in het diagnostisch proces een professionele houding waarin goede communicatieve vaardigheden en een kritische geest het hoofdduo vormen. Daarbij helpen een nieuwsgierige houding, empathisch vermogen, informed compassion en de realisatie dat het onrealistisch is om van jezelf te eisen dat je geheel objectief bent. Als je dat wel van jezelf eist, veroorzaakt dit een spanning waardoor je als psychosociale hulpverlener juist de kans verkleint om tot juiste diagnosen te komen. Je professionele houding kenmerkt zich door zowel betrokken als neutraal zijn. Je leert in dit boek over de drie basisbehoeftes en de disbalans die maakt dat mensen met problemen te kampen hebben. De context waarin een cliënt verkeert – sociaal, cultureel, economisch en medisch – speelt een ongelooflijk belangrijke rol in het verrichten van diagnostiek. Hoe beter het samenwerkingsverband tussen jou en je cliënt, hoe groter de kans dat de juiste informatie op tafel komt, wat uiteindelijk weer bijdraagt aan de kwaliteit van de diagnostiek. De samenwerkingsrelatie is iets wat zich gaandeweg ontwikkelt.

Wetgeving en ethiek

Wetten regelen tot op zekere hoogte de rechten en plichten van zowel jou als psychosociale hulpverlener als de cliënt. Behalve over de belangrijkste Nederlandse en Belgische wetten leert dit boek je over het zogenoemde informed consent, oftewel dat de cliënt weloverwogen akkoord gaat met wat jij als psychosociale hulpverlener met haar of hem doet, privacy, het recht van de cliënt op inzage in het dossier, het blokkeringsrecht en het recht tot de vernietiging van het dossier. Je hebt geheimhoudingsplicht en je handelt vanuit een ethische houding. Soms kom je daarbij in een ethisch dilemma. Dan helpt het vierstappenplan om goed te overwegen welke keuzes je maakt. En je denkt na over empowerment en je ethische plicht om cliënten niet van je afhankelijk te maken, maar juist veerkrachtiger, en hen de regie over hun eigen leven te laten (her)pakken.

Deel II Het diagnostisch proces

Het diagnostisch proces is de kern van dit boek, het belicht je denkkaders als psychosociale hulpverlener zodat jij je denken en handelen bewust, systematisch en zo objectief mogelijk toepast om te komen tot een passend advies voor het aanpakken van de situatie van de cliënt.

Methodisch werken als grondslag voor het diagnostische proces

Ten grondslag aan het diagnostische proces ligt methodisch werken. Dit boek legt zowel de empirische als de regulatieve cyclus uit. Samen geven deze een kader voor zowel het grotere verband – de hulpverleningscyclus – als het diagnostische proces als onderdeel daarvan. Aan het diagnostisch proces ligt een paradigma van het constant stellen en toetsen van hypothesen ten grondslag. Theorie over hypothesen en het hypothesetoetsend model helpen je om het paradigma in de vingers te krijgen. Een uiterst belangrijk besef bij het vragen van informatie aan je cliënt, waar je je tijdens het hele hulpverleningsproces altijd bewust van moet zijn, is: nooit te weinig en nooit te veel! Onderzoek is belastend voor je cliënt en duur. Dat doe je dus alleen als het nodig is om het proces van je cliënt zorgvuldig te begeleiden.

Dit boek leert je de modellen te begrijpen, op een efficiënte, integere manier de informatie te verkrijgen en je hypothesen te toetsen om te kunnen komen tot een diagnose. De voorwaarden om zo objectief mogelijk diagnostiek te verrichten, zijn te verdelen in:

• Methodologische voorwaarden: voer alle stappen in het proces uit op een systematische wijze en toets daarbij steeds je denken en je denkproces.
• Psychometrische voorwaarden: weet wat je meet en hoe je het meet.
• Transparantievoorwaarden: als je helder kunt overbrengen hoe je tot een conclusie bent gekomen, heb je niet op je onderbuikgevoel gevaren. Je hebt erover nagedacht en kunt dit proces uitleggen aan een ander. Heel waarschijnlijk dus dat je gebruik hebt gemaakt van objectieve methoden.

Het diagnostische proces

Diagnostiek is een systematische activiteit van een professional om bij een cliënt een hulpvraag vast te stellen, haar of zijn functioneren in beeld te brengen, te verklaren welke factoren haar of zijn situatie in stand houden, advies te geven hoe die situatie te veranderen en waar mogelijk antwoord te geven op de hulpvragen. Diagnostiek is handelingsgericht. Het diagnostisch proces begint na de aanmelding en doorloopt de volgende stappen:

1. inventariseren van de klachten, waarbij helder wordt welke klachten de cliënt ervaart;
2. hulpvragen vaststellen door de informatie en de verwachtingen van de cliënt te structureren;
3. het probleem onderkennen door de klachten van de cliënt te ordenen en te verbinden met professionele kennis (eerste deel van de onderzoeksfase);
4. verklaringen vinden voor het ontstaan of het in stand blijven van de problemen (tweede deel van de onderzoeksfase);
5. de diagnose formuleren en het bijbehorende plan van aanpak opstellen.

Diagnose en plan van aanpak vormen de basis van het adviesgesprek.

De eerste stap in het diagnostische proces: klachten inventariseren

In de eerste fase is een onwetende houding cruciaal om te begrijpen waar de cliënt precies mee zit. Je zorgt ervoor dat je haar of zijn betekenissen en belevingen begrijpt, wat tot een vollediger beeld van haar of zijn situatie leidt. Om het beeld van de situatie van de cliënt compleet te maken wil je meer weten dan alleen feiten. Je wilt ook de emoties achterhalen die de cliënt bij de situatie heeft en ook de impact op haar of zijn leven. Taxeren in rondes structureert het eerste deel van het gesprek, zodat alle belangrijke onderwerpen de revue passeren. Je controleert van elk behandeld onderwerp of de informatie volledig is. De inventarisatie van de klachten leg je vast in de vorm van een lijst. Elke klacht beschrijf je in concrete termen. Je taalgebruik sluit zoveel mogelijk aan bij dat van de cliënt.

Tweede stap in het diagnostische proces: hulpvragen vaststellen

Nadat duidelijk is waar de cliënt last van heeft, wil je helder krijgen wat zij of hij precies wil bereiken en wat zij of hij van jou verwacht. Uit de doelen en verwachtingen van de cliënt vloeien haar of zijn hulpvragen voort. In principe betreft elke klacht een behoefte van de cliënt, die behoefte leidt tot doelen voor de toekomst en die doelen bepalen de hulpvraag. Diagnostische hulpvragen zijn vragen waarbij iets uitgezocht moet worden. Ze vallen uiteen in drie typen: onderkennend (wat is er aan de hand), verklarend (waarom is dit aan de hand) en indicerend (hoe is het op te lossen).

Stap 3: probleemonderkenning (eerste deel van de onderzoeksfase)

De eerste stap van de probleemonderkenning is het genereren van vermoedens. Je zet als psychosociale hulpverlener al je professionele kennis en kunde in om je per klacht af te vragen van welk klachtenbeeld (probleem of stoornis) deze klacht een symptoom kan zijn, je clustert klachten en je komt tot onderkennende hypothesen. Vervolgens bedenk je hoe je de begrippen in een hypothese meetbaar kunt maken en hoe je de benodigde informatie gaat inwinnen. Je bedenkt hoe je de ernst van de klachten gaat bepalen. Vervolgens stel je de criteria vast op grond waarvan je je hypothese zult aanhouden, in de regel: het goed passen bij een klachtenbeeld en voldoen aan een bepaalde mate van ernst. Vervolgens toets je de hypothesen door alle informatie te verzamelen, waar nodig tests en vragenlijsten af te nemen en vervolgens de uitkomsten daarvan te vergelijken met de criteria. De uitkomst van stap 3 is een onderkennende diagnose: het antwoord op de vraag wat er (in professionele termen) aan de hand is.

Stap 4: probleemverklaring (tweede deel van de onderzoeksfase)

In je zoektocht naar een verklaring voor de problemen van de cliënt zoek je naar samenhang tussen de verschillende elementen in haar of zijn verhaal om erachter te komen of er oorzaken te ontdekken zijn voor het ontstaan of het in stand houden van de klachten. Het in stand houden van klachten komt neer op twee principes. Het eerste principe is: alle gedrag dat wordt herhaald, levert een voordeel op, anders zou het vanzelf uitdoven. Het tweede principe is het ontbreken van alternatieve handelingsmogelijkheden. Je gaat als psychosociale hulpverlener op zoek naar oorzaak-gevolgrelaties. Met een functieanalyse en een betekenisanalyse kun je de cliënt helpen om helder te krijgen hoe bepaald problematisch gedrag wordt uitgelokt. Als laatste kijk je ook naar eerdere pogingen van de cliënt om haar of zijn problemen aan te pakken. Je kijkt niet alleen naar haar of zijn methode van aanpak, maar ook of de vier factoren voor een stabiele gedragsverandering voldoende aanwezig zijn om die poging een goede kans van slagen te geven. Je leert in dit boek over vicieuze cirkels die in een angstmodel, schaamtemodel of verslavingsmodel passen. In de probleemverklaring zet je vermoedens om in toetsbare, verklarende hypothesen die je operationaliseert en toetst om te controleren of de factoren samenhangen met het klachtenbeeld, of het tijdsverloop klopt en of het aannemelijk is dat de factor het klachtenbeeld beïnvloedt.

Dit boek maakt een duidelijk onderscheid tussen de probleemonderkenning (stap 4) en de probleemverklaring (stap 5) om de overeenkomsten en verschillen in het denkproces te illustreren. In de praktijk voer je de twee stappen tegelijk uit en niet de ene na de andere.

Stap 5: de diagnose

De uitkomst van de probleemverklaring (de verklarende diagnose) en van de probleemonderkenning (de onderkennende diagnose) vormen samen de diagnose. Soms valt een diagnose in een classificatiesysteem. De vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) is het meest bekende systeem om psychische stoornissen te classificeren en coderen. Een alternatief voor de DSM-5 is de elfde revisie van International Classification of Diseases (ICD-11), die door de World Health Organization wordt uitgegeven.

Plan van aanpak: voorstel voor problemen oplossen

De eerste stap in het bedenken van een plan van aanpak is om de draagkracht en de andere beschermende factoren van de cliënt in beeld te brengen. Draagkracht wordt voor het grootste deel bepaald door de persoonlijke eigenschappen van de cliënt en voor een kleiner deel door de omgeving. Aan de andere kant van de draagkracht staan de draaglast en de risicofactoren. Hoe groter de draaglast, hoe groter het risico dat er op meerdere gebieden problemen zijn. Vervolgens kijk je naar de mogelijkheden voor de cliënt om het probleem aan te pakken. Je kunt daarbij denken aan het vergroten van de draagkracht, het verlichten van de draaglast of een combinatie van die twee. Je kijkt naar verschillende niveaus van ingrijpen: individueel, systemisch, in groepsverband of via mediatie. Je gaat op zoek naar manieren van aanpak die wetenschappelijk zijn onderzocht op hun effectiviteit, zoals evidence-based protocollen, en je zoekt ook naar interventies uit verschillende theoretische stromingen. Uiteindelijk resulteert dit in een lijst van relevante manieren waarmee de cliënt haar of zijn problemen kan aanpakken. Soms moet je constateren dat je moet doorverwijzen. Je maakt een ordening van waaruit je de interventie aanbeveelt met de grootste verwachte opbrengst.

Adviesgesprek – linking pin tussen diagnostisch proces en interventie

Een adviesgesprek leid je goed in en bouw je op op basis van het tempo en het begrip van de cliënt. Dit boek leert je een goede aanpak. In het gesprek vertel je ook welke manieren van aanpak de beste kans van slagen hebben. Je vraagt de cliënt een keuze te maken uit de beschikbare opties, waarbij impliciet of expliciet de optie ‘niets doen’ er ook één is. Je wacht totdat de cliënt zowel een keuze maakt als commitment toont om daadwerkelijk te gaan voor deze aanpak. Het voorstel wordt daarna concreet gemaakt en omgezet in een (voorlopig) behandelingscontract.

Deel III Diagnostische instrumenten

De kwalitatieve informatie die je opdoet in het hulpverleningstraject – informatie die rijk is aan betekenis – verbreed en ondersteun je het liefst met kwantitatieve informatie, zodat een vollediger beeld van de cliënt en haar of zijn situatie ontstaat. De meestgebruikte middelen zijn vragenlijsten en tests. Dit boek besteedt ook aandacht aan waardevolle instrumenten die in andere literatuur minder aan bod komen, zoals gestructureerde interviews en observatie. Zeker als het om cliënten gaat die minder binnen de standaarden van de geijkte middelen passen, is het goed om naar alternatieve onderzoeksinstrumenten te kijken. Vergeet nooit dat elke vorm van testen belastend is voor je cliënt en dat je je dus altijd moet blijven afvragen: Kan mijn cliënt het aan? Voegt deze test echt iets toe om tot een goede diagnose te komen?

Juist meten is preciezer weten

Het boek neemt je mee langs alle factoren die de kwaliteit van een meetinstrument bepalen, zodat jij zelf de waarde van een bepaald onderzoeksmiddel kunt bepalen, óók als dit middel binnen een bepaalde werkomgeving als vanzelfsprekend wordt beschouwd. Zo leer je over de validiteit, betrouwbaarheid en objectiviteit van vragenlijsten, tests en testgebruik. Een onderzoek is objectief als het onafhankelijk van onderzoeker of onderzochte steeds hetzelfde oplevert. Betrouwbaar is een onderzoek als het onder dezelfde omstandigheden een consequent en juist resultaat oplevert. Validiteit heeft te maken met het meten van het begrip dat je wilt meten. Hoe beter een instrument dit onderliggende, vaak abstracte begrip kan afspiegelen, hoe meer valide het is. Je leert dat je metingen op vier verschillende niveaus kunt doen: op nominaal, ordinaal, interval- of rationiveau. Verder leer je over spreidingsmaten, standaardverdelingen en hoe je persoonlijke scores in kaart brengt.

Tests en vragenlijsten

Het boek behandelt zowel de manieren waarop je tests kunt afnemen als een longlist aan veelgebruikte vragenlijsten op vele gebieden. Je doet kennis op over klachtenlijsten, tests op het gebied van persoonlijkheid, intelligentie, coping, stemming en angst, trauma, rouw, eetproblemen, verslavingen, burn-out, aandacht en concentratie, kinderen en jeugd, relatieproblemen. Ook werkgerelateerde instrumenten vind je terug in dit boek, evenals verschillende gestandaardiseerde interviewvormen.

Aanvullend instrumentarium

Naast tests en vragenlijsten kunnen het ecogram, genogram en sociogram inzicht geven in bestaande sociale relaties (ecogram), familiale relaties in het verleden en heden (genogram) en de mate van sociale steun die de cliënt ontvangt van bepaalde netwerkleden (sociogram). Soms verzamel je informatie door observatie, wat vraagt om een gestructureerde en gestandaardiseerde aanpak om ervoor te zorgen dat zo’n observatie objectieve, betrouwbare en valide informatie oplevert. Literatuuronderzoek zet je meestal in om wetenschappelijke kennis te vergaren over een bepaald onderwerp. Dossieronderzoek gaat over de cliënt zelf.

Voorzichtig met interpretatie

Bij het interpreteren van testgegevens is enige voorzichtigheid altijd geboden. Want hoewel tests op hun kwaliteit worden getoetst door de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN), zijn vragenlijsten gebaseerd op algemeen geldende gegevens, die niet noodzakelijkerwijs opgaan voor deze specifieke cliënt. Testresultaten moet je in alle openheid met de cliënt bespreken. Verder leer je in dit boek dat taal een bemoeilijkende factor kan zijn in het komen tot waardevolle resultaten. Daarnaast zijn ook cultuurverschillen van invloed op hoe iemand een test invult. Er bestaan geen cultuurvrije tests, alleen tests die meer of minder bruikbaar zijn in een multiculturele setting. Ook daar moet je dus rekening mee houden bij de interpretatie van de resultaten. Soms is het handig om gestructureerde of semigestructureerde interviews af te nemen om te zorgen dat je belangrijke informatie niet over het hoofd ziet.